Acuità Visiva Snellen Equivalenti e Refrazione

RV Acuità Visiva
D.D.N: Diagnosi principale:  
data:
L.D.N.: Sesso:
ID:
Indirizzo: Lavoro: Età:
Tel.:
Indirizzo 2:
C.F.: Tel.:
Città: CAP: Lingua: E-mail:
Accompagnatore: Inviato da: Website: www.riabilitazionevisiva.org
AV nat:  D (m) 20/ 6/ 1/ dec logMAR Visus naturale
N.B.: Le formule esprimono equivalenti matematici delle differenti notazioni di acuità visiva
OD
OS
OU   Visus binoculare= logMAR  
AV cc:  D (m) 20/ 6/ 1/ dec logMAR Visus corretto Refrazione sf cyl ax-tabo ADD vicino  
OD OD
OS OS
OU OU
Occhiali in uso: Refrazione misurata:
1 tipo distanza scopo sf cyl ax-tabo ADD vicino KER K1 K2 ax_curvo
OD
OD
OS OS
2 tipo distanza scopo sf cyl ax-tabo ADD vicino AR sf cyl ax-tabo
OD
OD
OS OS
3 tipo distanza scopo sf cyl ax-tabo ADD vicino Refrazione sf cyl ax-tabo ADD vicino  
OD
OD
OS OS  
4 tipo distanza scopo sf cyl ax-tabo ADD vicino Prescrizione sf cyl ax-tabo ADD vicino  
OD
OD
OS OS
Classificazione ICD-9-CM =
Classificazione L. 138/2001 = (per il visus) N.B.: la L. 138/2001 considera non solo il Visus, ma anche il Campo Visivo
Note:  
Programma: